Hvorfor er Clozapin underudviklet i schizofreni?

Skizofreni kan være en vanskelig at håndtere sygdom med omtrent en tredjedel af alle patienter, der udvikler behandlingsresistens (Essali, Al-Haj Hassan, Li, & Rathbone, 2009). Mens der findes forskellige definitioner af behandlingsresistent (eller ildfast) skizofreni, kan konceptet bredt defineres som en fiasko af mindst to antipsykotiske medikamenter (Conley & Kelly, 2001). Det er tydeligt, at behandlingsresistens ved skizofreni medfører udbredt lidelse, handicap og økonomisk byrde, og den tegner sig for en betydelig procentdel af hospitalets indlæggelser og tilbagetagelser.

Mens andre strategier kan anvendes til styring af behandlingsresistent skizofreni, såsom elektrokonvulsiv terapi (Grover, Chakrabarti, Hazari, & Avasthi, 2017) og kombinerer farmakoterapi med intensiv psykoterapi (Ruffalo, 2019; Hogarty et al., 2004; McWilliams, 2004; Arieti, 1974), lægemidlet clozapin (mærkenavn Clozaril) anerkendes i vid udstrækning som behandling af valg i disse tilfælde. Robuste beviser, der spænder over tre årtier, viser clozapins overlegenhed over for første generation og andre anden generation af antipsykotiske midler i

ledelse af ildfast schizofreni (Leucht et al., 2009). Den aktuelle konsensus er, at op til 60% af disse patienter viser forbedring med clozapin (Meltzer, 1997).

Endnu indikerer forskning, at clozapin er underudnyttet i USA og i nogle andre lande over hele verden (se Mistry & Osborn, 2011). Min anekdotiske oplevelse er, at stoffet ofte bruges i universitetstilknyttede omgivelser og i udvidet tilstand ambulante enheder, men bruges langt mindre hyppigt på almindelige psykiatrienheder inden for patienter hospitaler. En undersøgelse viste, at clozapinbrug i USA faldt fra 11% af al anden generation antipsykotika i 1999 til 5% i 2002 (Kelly, Kreyenbuhl, Buchanan, & Malholtra, 2007).

Den første atypiske (eller anden generation) antipsykotiske, clozapin blev godkendt til ildfast schizofreni af Food and Drug Administration i 1989. Som nogle andre psykiatrisk medicin, såsom lithiumcarbonat, brug af clozapin kræver hæmatologisk overvågning for at undgå mulige bivirkninger. Cirka 3% af patienterne, der behandles med clozapin, udvikler neutropeni, og ca. 0,8% udvikler agranulocytose (Atkin et al., 1996), en potentielt dødelig sænkning af antallet af hvide blodlegemer. Streng blodovervågning reducerer risikoen for disse bivirkninger markant.

Hvad tegner sig for underforbrug af clozapin i USA på trods af dets veletablerede sikkerhed og effektivitet? Der er dokumenteret en tendens fra klinikeren til at overvurdere udbredelsen og sværhedsgraden af ​​clozapins bivirkninger (Hodge, 2008; Nielsen, Dahm, Lublin, & Taylor, 2010). Aggressiv markedsføring af andre, mere indbringende anden generation af antipsykotika fra farmaceutisk industri er også blevet tilbudt som en forklaring. Omkostningerne ved overvågning af blod er et andet problem, skønt det er tydeligt, at clozapins brug sparer penge på lang sigt på grund af nedsat hyppighed af hospitalisering (Aitchison & Kerwin, 1997; Hayhurst, Brown, & Lewis, 2002).

Torrey (2016) undersøgte den syv gange forskel i clozapinbrug blandt de amerikanske stater og konkluderede, at der er en stærk sammenhæng mellem lavere clozapinbrug og for-profit administreret pleje. Da clozapin oprindeligt er dyrere at bruge end andre antipsykotika, men sparer penge på lang sigt ved at reducere reospitaliseringer ser det ud til, at for-profit-administrerede plejefirmaer er mere interesserede i kortsigtede overskud end langsigtede omkostninger opsparing.

Min personlige oplevelse har været, at ældre psykiatere har en tendens til at bruge clozapin oftere end yngre psykiatere, skønt jeg ikke har nogen forskning, der understøtter denne iagttagelse. Dette kan skyldes, at yngre generationer af psykiatere føler sig utrente eller dårligt udstyret til at ordinere clozapin, da dets anvendelse er faldet markant i de senere år. En lignende observation kan foretages om lithium, "guldstandarden" i behandlingen af maniodepressiv.

Da mange af de psykiatriske medikamenter, der er introduceret siden 2000, har været atypiske antipsykotiske midler, ser det ud til, at markedsføring af lægemiddelfirmaer har spillet en stor rolle rolle i den øgede anvendelse af atypiske antipsykotika til håndtering af bipolar sygdom og i brugen af ​​andre atypiske antipsykotika end clozapin til behandling af skizofreni.

Når clozapins underudnyttelse i skizofreni overvejes i takt med underudnyttelsen af ​​lithiumcarbonat i bipolar lidelse, bliver det tydeligt, at et stort antal patienter med alvorlig psykisk sygdom tilvejebringes mindre end optimalt psykiatrisk pleje. Som Torrey (2016) spørger, hindrer forfølgelsen af ​​kortsigtet fortjeneste kvalitet, evidensbaseret behandling? I det mindste i tilfælde af clozapin ser svaret ud til at være ja.