Nye retningslinjer for mental sundhed fra Verdenssundhedsorganisationen

Verdenssundhedsorganisationen udgav for nylig sin 2023 diagnostiske og behandlingsvejledning til mentale, neurologiske og stofmisbrugsforstyrrelser.

Sidst opdateret i 2016, vedtaget i mere end 100 lande verden over og oversat til mere end 20 sprog, giver det 150 sider lange dokument mere vejledning end tidligere udgaver med et nyt afsnit om angst lidelser og opsummerede beviser for, hvad der i øjeblikket er mest effektive og billigste behandlinger.

WHO betragter psykiske, neurologiske og stofmisbrugsforstyrrelser som "vigtige bidragydere til sygelighed og for tidlig dødelighed i alle regioner i verden." Alligevel er behandlingen dårligt matchet, med utilstrækkelige ressourcer, der forårsager betydelig behandling huller. I 2019 fandt den seneste udgave, at psykiske, neurologiske og stofmisbrugsforstyrrelser var ansvarlige for 10,1 procent af den globale sygdomsbyrde målt i handicapkorrigerede leveår og 25,1 procent af alle leveår med handicap.

Endnu mere end deres 2015 og 2016 modstykker, 2023 emneekspertgrupper

stresset behovet for at afveje potentielle fordele mod kendte og ukendte skader, især når der er lav sikkerhed for beviser. Deres anbefalinger var også faktorer som omkostningseffektivitet, retfærdig tilgang og overordnet gennemførlighed med hensyn til omkostninger og tilgængelige ressourcer, menneskelige og økonomiske.

Ekspertgrupperne trak for det meste på kvantitativ evidens fra Cochrane Reviews og, når de ikke er tilgængelige, fra andre systematiske reviews.

Førstelinjebehandlinger

Blandt dette års stand-outs, selvom det er i overensstemmelse med 2015 og 2016 vejledning: Sundhedsudbydere bør overveje antidepressiva alene for voksne med depression kun når psykologiske interventioner ikke er tilgængelige.

Også løbende med tidligere år: Lægemiddelbehandlinger anbefales ikke til børn og unge med angstlidelser. En lige så stærk anbefaling fra antidepressiva til børn på 12 år eller derunder.

Ekspertgruppen om børn og unges psykiske lidelser giver klare begrundelser for at foretrække førstelinje psykosociale behandlinger frem for farmaceutiske. Det opfordrer også til større forsigtighed fra læger og sundhedsudbydere i forbindelse med ordinering psykiatrisk medicin mod angst og depression hos børn og voksne:

• Der er meget lav sikkerhed for evidens, der understøtter fordelene ved SSRI'er, som gruppe, til at forbedre angstsymptomer, og der er evidens af moderat kvalitet, der understøtter behandlingsrespons på gruppe SSRI'er.
• Gruppe SSRI'er og benzodiazepiner havde signifikant flere seponeringer på grund af bivirkninger end p-piller placebo.
• Der mangler pålidelige data vedr suicidalitet for mange farmakologiske behandlinger af følelsesmæssige lidelser hos børn, og plejepersonale bør nøje overvåge selvmordsrisikoen, når børn og unge tager antidepressiv medicin.
• Diagnose af angst hos børn kan påvirkes af den kulturelle kontekst og kræver en omfattende vurdering af determinanter på familieniveau og i miljøet at reducere risikoen for overmedicinering.

WHO's vejledning om mental sundhed forbedres i forhold til tidligere år med at beskrive, hvor længe lægemiddelbehandlinger skal vare, og hvordan patienter sikkert kan stoppe. For eksempel, "antidepressiva er typisk mest effektive i de første 6 til 12 måneder og bør kun fortsættes, hvor der er behov og klinisk tilsyn."

Med voksne og benzodiazepiner bør ordination derimod begrænses til "nødsituation ledelse af akutte og alvorlige angstsymptomer, og kun som en kortvarig (3 til 7 dage maksimum) foranstaltning." Efter at benzodiazepiner bør "seponeres gradvist, så snart symptomerne forbedres, for at undgå tolerance."

Med fokus på øgede risici og bivirkninger, herunder når det er forbundet med graviditet og ældre alder, opfordres ordinerende læger til at være tydelige over for patienterne om deres begrundelse for at ordinere. WHO anbefaler skriftlig og mundtlig information om kendte fordele, skader og bivirkninger (eksempler: seksuel dysfunktion, søvnproblemer og vægtøgning), samt lægemiddelinteraktioner og den sandsynlige tid, der er nødvendig for tegn på bedring.

Lige så vigtigt bør ordinerende læger rutinemæssigt gennemgå lægemidlets effektivitet og eventuelle bivirkninger i løbet af de første tre måneder og derefter mindst hver tredje måned.

De, der oplever bivirkninger, vil have brug for vejledning i at reducere dosis sikkert og gradvist for ikke at forårsage abstinenssymptomer og finde alternative indgreb.

En fornyet vægt på psykosociale behandlinger

I overensstemmelse med WHO's bekymringer om omkostninger, effektivitet, bivirkninger og overordinering af benzodiazepiner og antidepressiva, den opdaterede mentale sundhed vejledning anbefaler, som førstelinjebehandling af moderat til svær depression og angst, "strukturerede psykologiske interventioner." Disse omfatter kort psykodynamisk terapi, kognitiv adfærdsmæssig terapi, interpersonel terapi og problemløsningsterapi.

Selvom Verdenssundhedsorganisationens tilgang til diagnose og behandling adskiller sig markant fra den amerikanske psykiatriforenings Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser, som har en tendens til at dekontekstualisere lidelser og tilstande, er WHO's retningslinjer for handlingsprogram for mental sundhed også konsistente for børn og unge diagnosticeret med ADHD, hvor "sociale færdighedstræningsinterventioner" fortsætter som anbefalet førstelinjebehandling, med vægt på problemløsning, kontrol af følelser og verbal og Ikke-verbal kommunikation.

Diverse ekspertise, erklærede interessekonflikter

Ved at etablere ajourført vejledning om diagnostiske og behandlingsprotokoller, der anvendes i vid udstrækning rundt om i verden, omfattede de ti emneekspertgrupper 51 eksterne eksperter. Disse skrev til gengæld deres opdaterede rapporter til en styregruppe på 33 personer med ekspertise inden for forskning, klinisk praksis, sundhedspolitik og -programmer og metoder til udvikling af retningslinjer.

Alle deltagere skulle skriftligt erklære enhver interessekonflikt, hvad enten den var økonomisk eller akademisk og faglig.

De opdaterede retningslinjer, der blev vedtaget i 2016 i mere end 100 lande, vil sandsynligvis have betydelige konsekvenser på verdensplan mht. anbefalede førstelinjebehandlinger til mentale sundhedsdiagnoser og anbefalet ordinationslængde, når førstelinjebehandlinger ikke er ledig.